经调查，认定起火时间为2021年4月22日13时25分许，起火部位为主厂房一楼阳极氧化车间内的阳极1线与手动打样线之间停用的自动退镀线，起火点为自动退镀线围护结构内中部空槽位偏南近地面处，起火原因为作业人员黄春生违章吸烟引发火灾。

  （1）消防安全管理职责不明确、制度不落实。企业未依法设立消防安全责任人，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人员未履行工作职责，防火巡查流于形式；隐患排查制度不落实，日常检查存在弄虚作假现象；防火管理制度形同虚设，管理人员对员工违章吸烟问题失查漏管，车间内长期存在违章吸烟现象；火灾发生后，未按应急预案要求，切断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设施未能有效发挥作用。

  （2）消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。

  （3）保安服务承包合同内容违反相关规定。所签订的保安服务承包合同内容违反《消防控制室通用技术方面的要求》（GB25596-2010），约定的消防控制室值班人员职责不符合有关规定。

  （4）对外来作业人员失控漏管。未落实外来人员进厂作业制度，未按规定进行身份核实；未对外来人员开展必要的安全教育；作业期间未按公司管理规定落实人员陪同。

  （5）对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。

  未制定公司安全生产规章制度；聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业；未对作业人员做必要的安全生产教育和培训；未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。

  所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术方面的要求》（GB25596-2010）；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。

  火灾发生时，久奈公司人员正在三楼作业。胜瑞公司员工唐波经过久奈公司作业人员的作业点，告知起火情况。监控录像显示，久奈公司4名人员未作出疏散反应，发现异常后仍在作业点附近徘徊，直至浓烟完全遮蔽监控探头。三楼断电、充烟后，4名被困人员通过对讲机向余向红求救。

  火灾扑救期间，胜瑞公司确认492名企业员工全部疏散，无人员被困情况，14时6分，突然反馈有久奈公司4名作业人员被困在三楼，但具置不确定。现场消防指挥员先期派出2个搜救组分别从南一门、西一门进入三楼搜索救人，由于烟雾较浓，未能发现被困人员。

  14时55分许，现场指挥部再次派出由消防救援人员丰晨敏、汤伟佳、史经瑶组成的第3搜救组，由2名熟悉情况的企业人员戚朋涛、余向红引导，由西一门进入三楼搜索救人。15时5分，搜救组报告发现被困昏迷人员并要求增援。现场指挥部派出的第4搜救组随即进入内部增援，并与第3搜救组负责垫后沿途整理发光导向绳的史经瑶汇合。

  在此期间，现场情况突变，搜救路线附近楼板多处爆裂导致三楼烟热飞速增加，迫使史经瑶与第4搜救组人员只能沿原路返回，并于15时24分许撤离至地面，丰晨敏、汤伟佳、戚朋涛、余向红失联。

  现场指挥部立即派出多支救援小组搜救。23日5时5分，救援小组在三楼北侧中间偏东位置发现1名被困人员（戚朋涛）。6时5分，救援小组在三楼南侧中部搜索发现5名被困人员（余向红、张鹏、程东务、葛敏红、蔡厚行）。6时10分，救援小组在三楼北侧东部发现丰晨敏、汤伟佳。经现场确认，8人均无生命体征。

  （1）黄春生，胜瑞公司阳极车间生产线作业人员，从事车间内半成品及成品的运送。违章吸烟涉嫌引发火灾。对事故发生负有直接责任。

  （2）王渭华，胜瑞公司环安部副经理，作为胜瑞公司消防安全的管理负责人，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事故发生负有直接管理责任。

  （3）金磊，胜瑞公司环安部职业安全课课长，对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施，对事故发生负有直接管理责任。

  （4）朱俊，胜瑞公司环安部环保系统课副课长，对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施，对事故发生负有直接管理责任。

  （5）龙彬圣，胜瑞公司环安部职业安全课助理管理师，协助落实厂区消防安全、火灾隐患排查整改、职工个人安全防护、防火巡查记录等工作。对已发现的火灾隐患及整改意见未落实。对事故发生负有直接管理责任。

  （6）程鹏，胜瑞公司环安部职业安全课课员，负责厂区消防工作巡查。日常消防巡查工作不到位，未能及时履职并制止违章吸烟现象。对事故发生负有直接管理责任。

  （7）王洋，胜瑞公司总务部助理管理师，负责管理外包保安、绿化等工作。未按合同要求审核外包保安人员资质，明知消防控制室有资质保安存在日常缺岗情况，虚设保安人员应对消防检查，默认无资质人员上岗作业。对事故发生负有直接管理责任。

  （8）黄平，金海公司亭林招商主管，未安排符合资质人员从事消防控制室值班工作。对事故发生负有直接管理责任。

  （9）王年普，金海公司保安，持有建（构）筑物消防设施操作员4级证书，事故发生当日受金海公司委派，负责胜瑞公司消防控制室值守。严重失职，未按照规定实施消防控制室值班应急程序，应急处置不当。对事故发生负有直接责任。

  （10）杨美娟，胜瑞公司总务部后勤服务课课长，未认真审核保安服务承包合同；未按合同要求对外包人员资质进行审核和监督，默认无资质人员上岗作业，将外包事宜转交下属后放任不管。对事故发生负有直接管理责任。

  （11）李顺财（台湾），立铠公司环安中心（环安处）协理，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事故发生负有直接管理责任。

  （12）李斌，胜瑞公司法定代表人。督促、检查本单位消防和安全生产工作不力，未能及时消除火灾隐患。对事故发生负有领导责任。

  （13）程晋凯，久奈公司法定代表人。督促、检查本单位安全生产工作不力；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故发生负有领导责任。

  （14）王世敏，党员，亭林镇人民政府镇党委副书记、镇长。负责亭林镇政府全面工作。履行消防安全和安全生产职责不力；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》不到位，推进落实不系统。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。

  （15）杨连杰，党员，亭林镇人民政府副镇长，分管镇综合经济、工业、商务、科技、安全、消防等工作。落实消防安全和安全生产责任制不到位；对承担安全监管职能的部门履职考核制度不完善，内部监督不严密；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》不到位，未督促制定针对厂房仓库消防安全综合治理工作的检查计划，未督促编制问题隐患和整改责任清单。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。

  （16）乔国强，党员，亭林镇城市运行综合办公室主任，负责镇应急管理、安全生产、城市运行安全、食品和药品安全管理、重点工作推进等工作。履行消防安全和安全生产职责不力；落实消防安全和安全生产责任制不到位；未针对厂房仓库消防安全综合治理工作制定专门检查计划，未编制问题隐患和整改责任清单；内部监督不严密，对检查人员未依规履职情况失察失管。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

  （17）姜诚，群众，亭林镇城市运行应急管理中心检查人员。负责东部片区（胜瑞公司所在片区）安全监管工作。安全检查流于形式，未形成闭环。2020年对胜瑞公司开展2次安全检查中，未按规定填写《告知单》，也未进入生产现场进行安全检查。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

  （18）张铭，党员，金山区消防救援支队防火监督二科助理工程师，负责指导亭林镇消防安全工作，未有效履行指导、协调亭林镇开展厂房仓库消防安全综合治理工作，指导辖区内电镀企业组织火灾风险辨识存在不足，检查中未能发现企业未依法设立消防安全责任人。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

  （19）张阿毛，群众，金山区生态环境局执法大队一中队中队长，承担辖区内生态环境保护执法职责，依法开展生态保护等方面的日常监督检查。在2015年1月至2017年9月期间，对胜瑞公司多次开展现场监督检查，未发现该公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境保护设施未经试生产和竣工验收审批、违规投入生产的违背法律规定的行为，负有监管不到位的责任。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

  （20）王运财，胜瑞公司生产中心检包课课长，负责对区域内作业人员进行安全培训及巡线工作，检查并制止员工违章行为。未能及时有效地发现并制止作业人员违章吸烟。对事故发生负有管理责任。

  （21）李彬，胜瑞公司生产中心阳极一课课长，负责阳极一课区域内产线现场的巡查、管理。未能及时有效地发现并消除自动退镀线现场长期存在的火灾隐患。对事故发生负有管理责任。（22）王应斌，胜瑞公司生产中心阳极部经理，负责阳极部区域生产现场的日常管控。未能督促下属管理人员及时有效地发现火灾隐患，发现并制止作业人员违章吸烟。对事故发生负有管理责任。

  （23）钟云，胜瑞公司生产中心制造处资深经理，负责包括阳极部在内的多个区域的管理工作。未能有效督促阳极部管理人员履行消防和安全生产管理职责。对事故发生负有管理责任。（24）黄玉铭（台湾），胜瑞公司副总经理。对分管产线内各级管理人员履职不力的情况失管失察。对事故发生负有管理责任。

  （25）王志印，胜瑞公司生产中心装饰一课班组长，事故发生前负责三楼检验流水线改造现场配合工作。未落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事故发生负有管理责任。

  （26）刘金童，胜瑞公司生产中心检验课课长，负责三楼检验流水线管理工作。未督促落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事故发生负有管理责任。

  （27）吴香香，日沛公司总务部后勤服务课高级管理师，具体承办采购金海公司保安服务承包工作。承办的保安服务承包合同内容违反相关规定。对事故发生负有管理责任。

  （28）马丽，日沛公司总务部经理，负责与金海公司签订保安服务承包合同的审核工作。对保安服务承包合同审核把关不严。对事故发生负有管理责任。

  （29）刘书宏（台湾），胜瑞公司法务主管，负责与金海公司签订保安服务承包合同的法律审核工作。对保安服务承包合同内容合规性审核把关不严。对事故发生负有管理责任。

  企业消防安全管理职责不明确、制度不落实。保安服务承包合同内容违反相关规定。对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力，对外来作业人员失控漏管。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。对事故发生负有责任。

  未制定公司安全生产规章制度。聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业。未对作业人员做必要的安全生产教育和培训。未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。对事故发生负有责任。建议上海市应急管理局依据有关规定法律法规对胜瑞公司、久奈公司给予行政处罚。

  所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术方面的要求》；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。

  向胜利而行·为人民而战 首届浙江省消防行业职业技能大赛暨全国大赛选拔赛胜利闭幕

  本文为澎湃号作者或机构在澎湃新闻上传并发布，仅代表该作者或机构观点，不代表澎湃新闻的观点或立场，澎湃新闻仅提供信息发布平台。申请澎湃号请用电脑访问。